Konumuz bir halk sağlığı sorunu olan obezite. Basit bir yeme bozukluğundan söz etmiyoruz.
Türkiye’de çok ciddi bir sağlık konusu. Dünyada önlenebilir ölümlere neden olan 3 etmenden biri; terör ve sigaradan sonra üçüncü!
Profesör Dr. Halil Coşkun metabolik hastalıklar üzerine uzmanlaşmış başarılı bir genel cerrah. Yıllardır genel cerrahinin bir alt grubu olan obezite alanı üzerinde çalışmalar yapıyor.
Yıllar önce sorsanız Türk halkı asla obez olmaz derdim. Bugün sağıma soluma bakarken anlıyorum ki, yanlış düşünenler grubundaymışım. Belli ki, geleceği okuyamamışım. Niye okuyamamışım? Merak ettiklerimi, gözlemlerimi Prof. Coşkun’a sordum.
Türkler obez olmaz diye düşünürdüm neden yanılmışım?
Bugün sağlık alanında dünyanın en iyi ülkesi ABD, dünyanın en obez ve bu açıdan en büyük problemi yaşayan ülkesi de ABD. Bununla birlikte tüm dünyaya yayılan bir obezite problemimiz var. Bizim ülkemizde neden böyle? Aslında yemek yeme alışkanlıklarımız ve çevresel faktörlerin değişmesi kaynaklı. 40-50 yıl önce dedelerimizde, babalarımızda bu kadar büyük bir obezite görmüyorduk. Amerika’da, Avrupa’da, dünyanın diğer kesimlerinde de yoktu. Maalesef belli bir dönemden sonra çevresel faktörler değişti, gıda sektöründe çok büyük bir büyüme oldu, temel yeme alışkanlıklarımız değişti, fastfood dediğimiz olay 20-25 yıldır hayatımızda. Üniversite yıllarımda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde okurken Kızılay meydanında ilk defa bir fastfood restoranı açılmıştı ve bu söylediğim süreç 1987-88 yılları. Oraya gidip onu yemek büyük bir lükstü. Bugün köşeyi döndüğünüz an bir tanesiyle karşılaşıyorsunuz. Şeker Bayramı’nda annem şeker ve çikolatayı saklardı. Bugün çocuklarımız problem yaşamasın, ağlamasın, sıkıntı olmasın diye yüksek kalorili diyetleri çok rahat onlara verebiliyoruz. Fiyat olarak ucuzladı, sektör dünyada büyüdü. Kapitalizmin de etkisi olduğunu düşünüyorum. Sonuç itibarıyla çok yemeğe, çok yüksek kalorili beslenmeye ve obezleşmeye başladık.
Eskiden insanların üstü, altı, her tarafı şişman olurdu ve/veya biraz göbek olurdu. Şimdi bir piramit gibi tuhaf bir durum var. Bu gıdalar mı o garip şişmanlığı yaratıyor? Genetikle alakası yok mu? Yalnızca fastfood, gazlı içecekler mi suçlu?
Sadece gen bozukluğuna bağlı obezite problemleri var ama oranı çok düşük. Yani şöyle, kromozomal yapınız ile ilgili bir sıkıntıya bağlı hastalık ve bu hastalığa bağlı kilo alma oranları çok düşük. Örnek veriyorum, Cushing Sendromu dediğimiz bir hastalık var. Suprarenalis’i (böbrek üstü bezleri), hipofizi etkileyebilen, bu hastaların kilolu olacağını biliyoruz ama bunların oranı çok düşük. İkinci olarak ailevi yatkınlık dediğimiz bir olay var. Bu bence daha önemli. Bazen bunu genetik yatkınlıkla karıştırıyoruz.
Ailevi yakınlık genetik demek değil.
Değil. Doğru bir şey değil. Neden, çünkü anne babadan birisi kiloluysa çocuğun ileride kilolu olma oranı yüzde 30-40’ları buluyor. Ama ikisi birden kiloluysa o çocuğun kilolu olma oranı yüzde 70-80’lere kadar çıkıyor. Yüzde 100 kilolu olacak diyemeyiz. Eğer bir gen problemi varsa çocuğun ilerleyen yaşta kilolu olacağını biliriz. Kromozonal hastalıklar var. Onlar çok izole bir gruptur.
Şunu anlıyorum. Kullandığımız terimlerde sorumsuz hareket ediyoruz. Farkında olmadan olanla olacağı varsayılan şeyi birbirine karıştırıyoruz.
Kesinlikle ayırt etmek lazım. Bizim yemek yeme kültürümüz ailemizden gelen bir durumla alakalı. Yani siz çocuğunuzu genelde kendi beslendiğiniz gibi beslendiriyorsunuz. Ama ne oluyor? Çevresel faktörler çok değiştiğinde yani bunlara ulaşım, bahsettiğiniz fastfood ya da diğer şekerli gıdalara ulaşım çok fazla arttığında ki, örneğin çocuğu okula gönderiyorsunuz, bir noktadan sonra sizin kontrolünüzden çıkıyor. İş hayatına atılıyor. Orada yemek yeme bağımlılığı dediğimiz yemek yemenin psikolojik yan unsurları gibi problemler eşlik edebiliyor. Kilo almak aslında çok matematiksel bir şey. Aldığınız kalori harcadığınız kalori eşittir sizin var olan vücut yapınız. Ne kadar yüksek kalori alırsanız ve az hareket ederseniz, o kadar yüksek miktarda kalori vücudunuza girer; fazlası ne olacaktır, yağ olarak depo edilecektir. Örneğin bir kahve zincirine gittiğinizde, sade kahve içtiğinizde alacağınız kalori 5 kalori ama “milk-shake” tarzı bir şey içtiğinizde 500 kalori alıyorsunuz. Arada uçurum var.Bu eskiden yoktu.
Türkiye’de obezite oranı nedir?
Türkiye’de son istatistiklere göre yaklaşık olarak yüzde 22-23 civarı, yani yüzde 20’nin üzerinde bir obezite prevalansımız var. Obezitenin tanımını iyi yapmak lazım. Vücut kitle endeksi dediğimiz bir değer kullanırız. Sadece kişinin kilosu değil, kilosuyla boyunun arasındaki orantı önemli ve bu oranın normali 18 ile 25. Biz 25-30 arasına fazla kilolu, 30’un üzerine de obez diyoruz. Biraz evvel bahsettiğim yaklaşık yüzde 20’lik oran 30 kg ve metrekarenin üzerinde bulunan kişi sayısı. Bugün 80 milyonsak, en az 16 milyon civarında obez ülkemizde var.
Müthiş bir rakam.
Müthiş bir rakam ama bence daha ürkütücü olanı 1/3’lük yani yaklaşık yüzde 30-35’lik kısım da fazla kilolu. Normal dediğimiz kısım bütün ülkemizdeki popülasyonun 1/3’ü.
Ama bu çok acı bir şey.
Çok acı ve elimizdeki veriler maalesef o oranın gitgide arttığını gösteriyor.
Yani sağlıksız bir nüfusumuz var. Şişmanlık ve obezite beraberinde hangi hastalıklara davetiye çıkartıyor.
Mckinsey Araştırma Enstitüsü 2 – 3 yıl önce bu konu ile ilgili bir çalışması yayınladı. Dünyada önlenebilir ölümü meydana getiren problemleri araştırmışlar. Bir numarada terör, 2 numarada sigara, 3 numarada obezite çıkmış. Aslında obezite önlenebilir, engellenebilir hastalık. Bir kere hastalık, olduğunu kabul etmemiz lazım. Ama obezitenin engellenmesi Dünya Sağlık Örgütü’nün odaklandığı şekilde obez olmamış bireylerin üzerinden yapılması lazım. Biz ne yapıyoruz? Biz obez olanları tedavi etmeye çalışıyoruz. Tedavi çok zor bir iş. Elinizde de etkin bir tedavi yok. Ben obezitenin cerrahi tedavisi ile ilgilenen bir hekimim, bir öğretim üyesiyim, ama işte bildiğimiz yöntemler nedir? Diyet, egzersiz, ilaç tedavisi ve en son aşama cerrahi. Bu tedavilerin sonuçları belli. Ama obeziteyi gerçek anlamda çözümlemek istiyorsak obez olmayanları obez olmadan önce engelletmemiz lazım.
Engelleyici noktalara gelmek istiyorum; spor yap, düzgün beslen diyeceksiniz, başka… Arkasından da cerrahi müdahaleye gelmek istiyorum.
Aslında obezitenin engellenmesinde en temel faktör gıda sektörü. Kanun koyucunun bu konuda çok net olarak kurallar koyması lazım. Sigara içme ile olan problemi nasıl engelliyor, yasaklıyoruz. Yemek yemeyi yasaklayamayız. Ama satılacak olan ürünlerin kontrolünü arttırabiliriz.
İçindeki şekeri, yağı, katkı maddelerini mi?
Evet. Ulkemizde açılacak fastfood, kahve zinciri gibi bize yüksek kalorili diyet ile satışı sağlanabilen kurumların sayısını azaltabiliriz. Neden azaltamıyoruz? Kapitalizm yani devamlı kar etme duygusu bütün dünyada hâkim. Bunu sadece kendi ülkem için söylemiyorum. Bana gelen hastalardan, anne babalardan duyuyorum “hocam işte çok kaçırıyor, yiyor, engel olamıyorum…”
Çocuklarda mı daha fazla?
Bahsettiğim oran erişkin obezitesi. Ama çocukluk ve bizim genç erişkinlik dediğimiz adolesan obezite de gitgide artıyor. Zaten sorun şu, orası da obez olunca onların da ileride obez olması garanti. O yüzden belki çekirdek aile yapısına inip bu noktalardan engelleme çalışmaları yapmak gerekiyor.
Engelleyemediğiniz hasta için neler yapıyorsunuz?
Aslına bakarsanız öyle bir noktadayız ki, herkes zaten diyetle doğmaya başladı. Başa çıkamayınca öncelikle diyetisyene gidiliyor, sonraki aşamada egzersiz programları devreye sokuluyor. Bir sonraki aşamada bir hekime gidelim diyorlar. Bu konu ile ilgilenen endokrinologlarımız, dâhiliye hekimlerimiz var. Onların genelde ilk yaptığı şey acaba bu bir hastalıktan kaynaklanabilir mi diye mutlaka bir şekilde kan tetkikleri, birtakım araştırmalarla birlikte obeziteye zemin hazırlayan bir hastalığı var mı diye bakıyoruz. Yüksek oranda çıkmıyor. Çok nadiren çıkar. Çıkmayınca bu sefer deniliyor ki beslenme kontrolü yapmamız lazım, daha çok enerji harcamamız lazım, fiziksel aktivite yapıp, egzersiz yapıp; ama maalesef bunların da büyük bir kısmı yapılmıyor ve sonuçta obezite gitgide artıyor. Son dönemde dünyanın en çok yapılan ameliyatlarından bir tanesi obezites.
Mideyi mi küçültüyorsunuz?
Burada yöntemler sadece mide küçültme değil. Genelde mide üzerinde yaptığımız işlemler, bazen işin içerisine ince bağırsakları da katıyoruz. Temelde iki mekanizma var. Birincisi restriksiyon dediğimiz mide hacmini küçültüp kişinin yemek yeme miktarını azaltıyoruz ki, bu işlem yapılınca midenin büyük bir kısmı devre dışı kalınca sadece hacim küçülmüyor, mideden salgılanan özel bir hormonumuz var, ghrelin dediğimiz açlık hormonu, bu önemli bir hormon, yüksek oranda buradan salgılanıyor, sadece mideden değil ama yüzde 80’i mideden salgılanır, midenin büyük bir kısmı çıkınca bu hormon sayısında gerçekten ciddi bir azalma söz konusu. Kişi hem az yemek yiyor hem de kendini daha tok hissetmeye başlıyor ve kilo kaybediyor.
Kelepçe dediğiniz şey nedir?
Kelepçeyi artık yapmıyoruz. Kelepçe, midenin üzerine takılan silikondan bir banttı. Onu sıktığınız vakit yukarıdan aşağıya olan geçişi engelliyordunuz, azaltıyordunuz. Burada midenin yaklaşık yüzde 80’lik kısmı tamamen devre dışı kalıyor. Çıkartıyoruz. Buna tüp mide ameliyatı deniyor ya da sleeve gastrectomy. Bir diğer ameliyat şeklimiz de mideyi küçültüp ince bağırsağı aşağıdaki bir noktadan alıp yukarıya bağlantı yapıyoruz. O zaman hem kişi az yiyor hem de yediği gıdalar on iki parmak bağırsağına uğramayıp, emilmedikleri için bir kısmı atılıyor. Biz buna malabsorbsiyon diyoruz. Kişiye emilimi de engelleyerek kilo kaybettiriyoruz. Bu ameliyatları kime ve neye göre seçiyoruz? Bunların detayları değişik. Örneğin hastanın şeker hastalığı varsa ameliyat tipiniz değişebiliyor. Hiçbir yan hastalığı yok, sadece kilo varsa o zaman daha farklı bir ameliyat tercih edebiliyoruz. Ameliyatlarında kendi içerisinde avantaj ve dezavantajları var. Bunu mutlaka hastamızla konuşup, bakın bu ameliyatı yaparsak avantajlarımız bunlar ama buna karşılıkta şöyle bir dezavantajımız var diyoruz.
Bunlar kolay ameliyatlar değil, değil mi?
Kesinlikle değil.
Madem çok şişmanım, çok rahatsızım, kendimden mutlu değilim ameliyatla bunu giderebilirim. Ama bu böyle değil galiba.
Ameliyatlar sihirli değnek değil. Ameliyat çok etkili araç. İyi kullanmak lazım. Ameliyattan sonraki süreçte hastanın beslenme düzeni için özel beslenme uzmanlarımızla yeni beslenmelerini öğrenmeleri gerekiyor. İkincisi mutlaka psikiyatrik ve psikolojik destek almalarını öneriyoruz. Ama bizim ülkemizde birazcık psikiyatrik ve psikolojik destek negatif karşılanıyor. Çok hasta bunu kabul etmek istemiyor. Oysa yemek yemede duygusal yemek yeme bağımlılığı, bazen gece kalkıp yemek yeme bağımlılığı gibi bir sürü farklı sıkıntı var. Bunların sebeplerinin araştırılıp nasıl çözümleneceğinin bir psikiyatr ya da psikolog tarafından kişiye aktarılması ameliyatın başarısını arttırıyor.
Bir bakıyorum kilolu, bir bakıyorum zayıflamış…
Eski kilosuna çıkmıyor ama ameliyat tipine göre değişmekle birlikte ameliyatlardan sonra yüzde 5-10’dan başlayıp yüzde 25-30’a kadar en dip seviyeden tekrar geri kilo alımları görüyoruz. Bazı hastalarda bu oran daha da yükselebiliyor. Şöyle bir özelliğimiz var, ilk bir yıllık döneme biz balayı dönemi deriz. Hasta hiçbir şey yapmasa da çok güzel kilo verir. Ama birinci yıldan sonra “hocam benim iştahım arttı, yemek yemem arttı” der. Şunu söylemeye çalışıyoruz biz beyin ameliyatı yapmıyoruz. Yani sadece psikiyatr ve psikolog konuşmasıyla obezite gerilemiyor. Hepsi bir bütün. Cerrahiye ciddi bir katkı sağlıyor. Buna ek olarak işin beslenme, psikiyatri, psikolojik komponentlerini de eklerseniz daha büyük bir başarı elde ediyorsunuz.
Mideye botoks yapmak veya benzer şeyler, bunlar nasıldır?
Aslında bu konuda her gün değişik yöntemler geliştirilmeye çalışılıyor. Ameliyat dışı, daha küçük işlemlerle kilo verdirtebilir miyiz diye. Mide balonu uygulamamız vardır. Bu aslında FDA onaylı bir uygulamadır. Son dönemde mide botoksu çok gündeme geldi. Midenin farklı yerlerine botoks enjekte ederek mide boşalımını geciktirip, insanların daha uzun süre tok kalmaları hedefleniyor.Botoks geçici bir uygulama. Sonuçta belki 6 ay sonra tekrarlanması gerekebilir.
Ama zehirli değil mi?
Tabii botoks bir nöro-toksin. Sinir kas kavşağına blokaj yaparak, iletimi engelleyip mide hareketlerini durduruyor ya da azaltıyor. Fakat bu aslında yeni bir şey değil. 2000’li yıllardan itibaren başlanmış olan bir uygulama ve belli aralıklarla yapılıyor. Ben de bu konuda bir çalışma yapmıştım. Fakat 2017’de bu konu ile ilgili çok önemli 2 tane meta analiz yayımlandı. 17 yıllık çalışmalar derlenip toparlandı, Obesity Surgery Journal’da çıktı. Botoks uygulaması ile kilo kaybı efektif değil. Olmuyor. Amerika’da ya da İngiltere’de bunu yapanı bulamazsınız.
Neden? Yine kontrol mü yok?
Kontrolümüz yok. Hasta beklentileri var. Hasta bunu yaptırayım, çok basit bir uygulamaymış diyor. Bizler hep kestirmeden bazı şeyleri çözümlemek istiyoruz.
Hastalarınız “Siz ne yapıyorsunuz” demiyorlar mı?
Bazen sizde mi ameliyatlısınız diyorlar. Hayır. Ameliyatlı değilim. Dikkat ediyorum. Haftada 2-3 gün spora gitmeye gayret ediyorum. Yediklerime, içtiklerime mutlaka dikkat ediyorum. Ama şu var, obez noktasına gelmiş bir bireyi şöyle yargılamamak lazım “istesen verebilirsin”. Bazen ebeveynler, bazen eşler, bazen yakınları. Yani evet vermiş oluyor insanlar. Mesela çok kilo verip tekrar geri alıyorlar. Bunların da bir sebebi var. Yoyo efekti dediğimiz bir efekt var. Belli bir noktadan sonra psikolojik olarak diyet yapmak artık çok zorlaşıyor. Obezite bir süreden sonra sizde tansiyon problemi, şeker hastalığı, karaciğer yağlanması, kolestrol, trigliserit yüksekliği, uyku apnesi gibi ciddi problemler oluşturuyor. O yüzden belli bir aşamadan sonra daha etkin olan cerrahi tedavi gündeme geliyor.Burada da diyoruz ki, doğru merkezlerde ve tecrübeli cerrahlarca yapılıp kombine bir tedavi uygulandığı zaman, yani cerrahiyle birlikte beslenmenin tekrar rehabilite edilmesi, psikolojik ve psikiyatrik olarak bu hastaların desteklenmesi başarı oranlarını arttırıyor. Hiçbir şey mucize değil. Evet, tabii ki geri kilo alabilirsiniz. Kalp ameliyatı olsanız, koroner by-pass’larınız tıkalı olsa cerrah size bütün koronerlerinizi değiştirdikten sonra bu koronerler bir daha hayatta tıkanmaz demiyor ki. Dikkat etmezseniz koronerleriniz tıkanır. Kötü beslenirseniz, egzersiz yapmazsanız, sigara içerseniz mutlaka koronerleri tıkarsınız. Biz de diyoruz ki, ameliyat ve cerrahi obezite tedavinin en son aşaması. Fakat obez her geçen gün artıyor ve yükseklik derecesi de artıyor. O yüzden cerrahi oranlarımızda artma söz konusu.
Siz bir tıp doktorusunuz. Fakat bana toplumsal açıdan çok şey anlattınız. Bu ciddi bir iş gücü, motivasyon kaybı, ülkenin problemi. Raporlar bile güvenlik sorunu olarak gösteriyor; terör, sigara gibi obezite…
Evet. Çünkü etrafımızdaki çevresel faktörler çok zorlaştı. İş yaşamı zor. İnsanları öyle düşünün. Ben en son şunu söyleyeyim. Aklınıza şu gelebilir. Ya peki bu kadar ciddi bir problem var, bunu görmüyorlar mı? Aslında görüyoruz. Hekimler de görüyor. Bence kanun koyucular da görüyor. Ama şöyle bir şey var, teknoloji hızlı ilerliyor. Bundan 40-50 yıl önce çok fazla obez yoktu ama insanlar daha kısa yaşıyordu. Bugün çok daha fazla obezimiz var ama insanlar daha uzun yaşıyorlar. Yani, teknoloji ileride. Ben şöyle düşünüyorum, bir gün teknolojinin çok iyi zıplayamayacağı bir nokta olacak. Obezite de buna yetişecek, o zaman diyecekler ki evet, bizim bunu düşürmemiz lazım
Kanun koyucunun düzenlemesini bekliyor olsak da bilince sahip olmak bireysel görev. Çözüm bireysel olarak sizsiniz. Sıkıntı yaşayan herkes yapamıyor. İradeli olup bu eforu gösteremeyen çok insan var. Obezite bir halk sağlığı sorunu.
